박영만, 법률사무소 의연 대표, 변호사&산업의학전문의, 일과건강 2007년 1월호

1. 스트레스와 간염

가. 스트레스에 대한 간의 반응
얼마 전 서울고등법원은 '공무원이 직무를 수행하며 과로와 폭음을 한 것이 간 질환을 악화시킨 점이 인정 된다'며 1심 판결을 뒤집고 간질환으로 인한 사망을 업무상 재해로 인정하였다. 대법원은 2002년 이래 '과로ㆍ스트레스가 간질환을 발병 및 악화시킨다는 명백한 의학적 근거가 없다'는 대한간학회의 의견을 받아들여 간질환이 스트레스로 악화되더라도 이를 업무상 질병으로 인정하지 않는 판결을 계속해서 내려왔다. 이번 판결은 기존 대법원 판례와 다른 입장이어서 앞으로 대법원이 이에 대해 어떤 판결을 내릴지 궁금하다.

그동안 많은 연구에서 스트레스가 고혈압, 심장병, 위궤양의 중증도와 진행에 영향을 미친다는 사실이 확인되었다. 그에 비해 간염과 스트레스에 대한 연구는 그다지 많지 않다. 그래서 간염, 간경화, 간암에 대해 과로로 인한 업무상 질병을 인정할 수 있는지가 아직까지 문제가 되고 있다. 그렇지만 임상에서는 간염환자가 육체적 정신적 스트레스 때문에 증상이 악화되는 경우가 자주 있다. 특히 알코올성 간질환을 가진 환자는 스트레스가 증가하면 간 염증과 섬유화가 증가된다고 한다. 또한 만성간염 자체가 환자에게 정신적 스트레스가 되기도 한다.
과거에는 스트레스가 간에 미치는 영향을 단순하게 생각했다. 즉 스트레스에 대한 반응으로 혈관이 수축하면 간세포에 대한 혈액공급이 줄어들어 간이 저산소성 손상을 받는 것으로 생각했다. 근래에 와서야 스트레스 반응 시 분비되는 호르몬 등이 간에 다양한 생리적 효과를 미친다는 것이 밝혀졌다.

나. 시상하부-뇌하수체-부신계(Hypothalamic pituitary adrenal axis)
사람의 뇌 아래쪽에는 시상하부(Hypothalamus)라는 부분이 있는데 이것은 체온조절, 음식과 물 섭취, 수면, 생식, 물질대사 등 기본적인 신체기능을 조정하는 중추작용을 한다. 또한 시상하부는 교감신경계와 부교감신경계의 활동을 조절하고 이들 사이 균형을 유지함으로써 외부의 환경변화에 대응하여 내부환경을 일정한 범위 내에서 유지할 수 있게 한다. 한편 시상하부는 바로 아래쪽에 있는 뇌하수체(Pituitary gland) 기능을 직접 조절함으로써 내분비계를 총괄하는 역할도 한다. 뇌하수체는 시상하부의 지시를 받아 다른 내분비선 활동을 지배하며 생식과 발육, 대사 등에 밀접한 관계가 있다. 부신(Adrenal gland)은 신장위에 붙어있는 조그만 내분비기관이다. 시상하부에서 분비된 부신피질자극호르몬방출인자(CRF)라는 물질은 뇌하수체를 자극하여 부신피질자극호르몬(ACTH)을 분비하게 하고 부신피질자극호르몬이 다시 부신을 자극하면 부신에서는 스테로이드의 일종인 ‘부신피질호르몬(Cortisol)’이 분비된다.

시상하부-뇌하수체-부신계란 인체가 다양한 정신적 육체적 스트레스 자극을 받았을 때 시상하부, 뇌하수체, 부신의 단계에 걸쳐 부신피질호르몬 분비를 섬세하게 조절하는 측면에서 시상하부와 뇌하수체, 부신을 의미한다. 인체가 스트레스 자극을 받았을 때 시상하부-뇌하수체-부신계에서 분비하는 부신피질호르몬은 염증반응을 감소시켜 인체를 보호하는데 스트레스뿐만 아니라 신체조직의 염증 자체가 시상하부-뇌하수체-부신계를 작동시켜 부신피질호르몬이 분비되기도 한다.
급성간염환자는 시상하부-뇌하수체-부신축이 활발하게 작동하여 혈중 부신피질호르몬 분비량이 증가하지만 만성간염에서는 염증에 대한 시상하부-뇌하수체-부신축의 반응이 떨어져 부신피질호르몬 분비량이 감소한다. 인체는 만성간염에서도 부신피질호르몬 농도를 일정하게 유지하기 위해 보상기전을 작동하여 체외로 배출되는 부신피질호르몬 양을 감소시킨다. 그렇지만 시상하부-뇌하수체-부신축의 반응성이 떨어진 만성간염 상태에서는 스트레스 자극을 받더라도 부신피질호르몬을 충분히 분비하지 못해 간염은 더욱 악화될 수 있다.

부신피질호르몬은 면역세포 기능이나 염증물질 분비에 직간접적인 영향을 미쳐 강력한 항염증작용을 나타낸다. 간에 염증이 있으면 쿠퍼세포(Kupffer cells, 간에 있는 일종의 면역세포)에서는 여러 가지 염증물질을 분비하고 중성백혈구가 간으로 모여들어 염증을 더욱 악화시킨다. 부신피질호르몬은 쿠퍼세포가 이러한 염증물질을 생산하는 것을 억제하고 중성백혈구가 간으로 오는 것을 방해하여 염증을 막고 간세포를 보호한다. 동물실험에서도 간염이 있는 쥐에서는 시상하부-뇌하수체-부신축이 작동하여 부신피질호르몬이 증가하는데 만약 부신피질호르몬이 작용하지 못하게 하면 염증이 악화되어 쥐가 죽게 된다. 이때 외부에서 쥐에게 부신피질호르몬을 투여하면 이러한 악화를 막을 수 있다. 부신피질호르몬은 면역세포 기능에도 영향을 미쳐 특정한 림프세포(Th2)를 증가시키고 그 결과 항체생산을 촉진한다.

다. 교감신경계
사람이 음식을 먹으면 자신의 의지와 관계없이 침이 나와 음식을 소화시키고, 달리기를 할 때 심장이 빨리 뛰는 것은 자율신경계가 작동하여 스스로 장기 기능을 조정하기 때문이다. 자율신경계에는 교감신경과 부교감신경이 있다. 교감신경계는 사람이 위험상태에 이르렀을 경우에 흥분이 되어 심장 박동을 빠르게 하고 말초혈관을 수축시켜 혈압이 오르게 된다. 또한 동공 근육을 수축시켜서 동공을 크게 하므로 사물을 더 잘 볼 수 있고 소화기 장운동은 감소시킨다. 부교감신경계는 교감신경계와 반대로 작용하여 에너지를 비축하는 기능을 한다. 주로 긴장이 풀어져 있을 때 작용하는데 심장 운동을 억제하고 동공을 축소하며 기관지는 수축하고 위·장관 운동과 분비기능은 증가한다.
스트레스 자극은 우리 몸에 있는 교감신경계에서 ‘카테콜아민(Catecholamine)’을 분비하게 한다. 카테콜아민이란 우리 몸에서 교감신경작용을 일으키는 일련의 화합물로 도파민, 노르에피네프린, 에피네프린이 있으며 이 세 가지는 그 분포나 생리작용 등에서 각각 다른 특징을 가진다. 급성간부전이나 간경화 환자에서는 혈중 카테콜아민이 증가하고 쥐에게 독성간염을 일으키는 약물을 주입하면 노르에피네프린이 증가한다. 카테콜아민은 간에서 염증을 증대시키고 간세포 괴사를 촉진시킨다. 노르에피네프린은 간세포에 염증을 일으키는 한편 체외실험에서는 면역세포 활성에도 영향을 미치고 T 림프세포(Th2)를 증가시킨다.

2. 간염과 신체적 활동
급성간염과 같이 간기능이 급속도로 악화된 상태에서는 안정이 필요하다. 서있는 상태보다 누워있을 때 간으로 가는 혈액량이 많아져 간세포 재생에 필요한 산소와 영양분을 공급할 수 있기 때문에 의사들은 누워서 쉴 것을 권장한다. 또한 환자 자신이 간염 증상을 심하게 느끼고 간기능 이상소견이 심한 경우에도 휴식이 필요하다. 그러나 증상과 간기능이 호전되고 있는 상태에서는 조기에 일상 업무로 복귀하는 것이 좋다고 한다. 회복기에 있는 급성간염에서 간기능 수치(ALT)가 300 IU/L 이하, 빌리루빈(헤모글로빈이 간에서 대사되어 나오는 물질인데 간이나 쓸개에 이상이 있는 경우 수치가 올라감)이 50 μmol/L 이하인 경우에는 육체적 활동량이 증가해도 잘 견디며 이로 인해 부작용이 발생했다는 연구보고는 아직 없다.
만성간염 환자를 대상으로 한 연구에서도 육체적 활동량이 간기능에 영향을 미치지 않았다고 한다. 만성간염 환자들은 보통 특별한 증상이 없으나 일부는 허약감과 함께 쉽게 피로를 느끼기 때문에 스스로 육체적 활동량을 줄이고 자신이 좋아하던 스포츠를 중단하는 경우가 많다. 그러나 육체적 활동량을 감소시킨다고 만성간염에서 자연적인 경과가 호전된다는 근거는 아직 없다. 오히려 장기간 육체적 활동량을 감소시킴에 따라 더욱 쉽게 피로해지고 골다공증과 근육위축, 정맥혈전증이 발생할 가능성이 높아진다고 한다.
간경변증인 경우에도 간기능을 충분히 유지하는 상태에서는 경보나 산책, 수영, 에어로빅과 같은 육체적 활동에 신체가 잘 적응하며 이러한 활동 때문에 합병증이 증가하지는 않는다고 한다. 다만 비대상성 간경변증 환자에서는 가벼운 운동은 허용하나 과격한 운동은 제한하고 있다.
그러나 기존 연구결과는 주로 적당한 운동과 식이요법을 통해 체중이 감소하면 간질환을 호전시킨다는 내용이므로 그것을 고된 육체적 작업이 인체에 미치는 영향과 같은 정도로 판단할 수는 없다. 간기능이 호전되면 업무로 복귀하는 것이 좋다는 것도 일상적인 업무에 복귀하는 것을 의미하는 것이지 과로를 해도 괜찮다는 의미는 아닐 것이다.

3. 스트레스가 간염에 미치는 영향
가. 대한간학회 의견

대한간학회의 업무상 간질환 인정기준
 
가. 근로자가 다음의 1에 해당되는 원인으로 인하여 간질환이 발생되거나 사망하는 경우 이를 업무상 질병으로 본다. 업무상 간질환은 간손상, 독성간염, 급성간염, 전격성간염, 만성간염, 간경변증, 원발성간암을 포함한다.
 (1) 업무상 사고로 간손상을 입은 경우
 (2) 작업환경에서 유해물질에 노출되어 간질환이 발생된 경우
 (3) 작업환경에서 간염바이러스에 노출되어 간질환이 발생된 경우
 (4) 업무상 과음을 해야 하는 경우
 (5) 기존의 간질환이 있는 근로자가 업무상 사유로 다음의 1에 해당되어 기존 간질환이 악화된 경우 이를 업무상 질병으로 인정한다.
  (가) 업무상 사고나 작업환경에서 유해물질로 인하여 악화된 경우
  (나) 바이러스성 간질환을 지닌 근로자가 업무상 사유에 의거 다른 간염바이러스에 중복감염된 경우
  (다) 다른 요인이 없이 과로나 스트레스에 인한 경우에는 업무상 질병으로 볼 수 없다.
나. 가목(3)의 경우에는 아래 각호의 요건에 해당되어 바이러스성 간염이 발생된 경우를 말한다.
 (1) 업무활동 범위와 해당 간염바이러스의 전염경로가 일치될 것.
 (2) 재해 이전에는 해당 간염바이러스의 전염근거가 없을 것.
 (3) 업무수행 중 해당 간염바이러스에 전염될 만한 명백한 행위가 있을 것.
 (4) 해당 바이러스성 간염의 임상경과와 근로자의 검사소견이 일치될 것.
다. 가목(4)로 인하여 발생되는 알코올성 간질환은 알코올성간염, 알코올성 간경변증, 간암을 포함하며 다음의 각호를 만족하는 경우에 이를 업무상 질병으로 인정한다.
  (1) 알코올성 간질환 이외 다른 간질환에 대한 진단 근거가 없을 것.
  (2) 업무로 인한 음주량이 간질환을 일으키는 최소 음주량을 초과한 경우(하루에 평균 남자는 60-80 gm, 여자 20-40 gm 이상의 음주량을 10년 이상 지속할 때 또는 이에 상응하는 용량과 기간을 기준으로 한다. 

대한간학회(이하 간학회라고 줄여서 씀)에서는 과로나 스트레스가 기존의 바이러스성 간질환을 악화시킨다는 이론적 근거는 없다고 공식적으로 발표했다(간질환 관련 업무상 질병 인정기준 2001. 대한간학회). 그러나 한편으로 환자에게 안정이 필요한 경우를 다음과 같이 제시했다. 즉 ①혈중 빌리루빈 농도가 증가되는 경우, ②프로트롬빈 시간(프로트롬빈은 출혈을 멎게 하는 혈액응고 단백질로 간에서 만든다. 프로트롬빈 시간 검사는 혈액응고검사의 일종인데 간세포가 파괴되면 프로트롬빈도 감소하여 혈액응고 시간이 느려진다)이 정상보다 3초 이상 지연되는 경우, ③증상이 매우 심한 경우, ④연령이 40세 이상인 경우는 안정이 필요하다고 했다. 그 외에 황달 등 증상이 없고 간기능 수치(ALT)가 계속 100 IU/L 이하로 유지될 때에는 육체적 활동량을 제한할 필요가 없다고 한다.
간학회는 간질환이 있는 환자가 휴식을 하면 증상이 완화되고 또 병세가 악화되는 경우에 이를 쉽게 파악할 수 있는 장점이 있기는 하지만 휴식이 간질환 자연경과에는 영향을 미치지 않기 때문에 현대의학에서는 급성간염, 만성간염 환자에게 철저한 안정보다는 가급적 조기에 사회로 복귀하도록 권한다고 한다. 그러면서 의학적 측면에서 기존 간질환이 악화되는 것은 과로나 스트레스보다는 건강관리를 부적절하게 하기 때문이라고 결론을 내리고 있다.
부적절한 건강관리란 다음 경우인데 이것이 간학회가 인정하는 바이러스성 간질환 악화요인으로 보인다.
①자신의 간질환을 이해하지 못하여 어느 상태인지를 파악하지 않고 간과하는 경우,
②정기검진을 받지 않거나 그 결과를 소홀히 하는 경우,
③간에 유해한 각종 약물(한약, 양약, 민간약, 건강식품 등)을 무분별하게 복용하는 경우,
④과음을 하는 경우,
⑤의사의 권유에 따르지 않는 경우
간학회는 산업체나 환경에 있는 유해물질은 그 종류가 무수히 많고 독성간염 예가 많지 않아 이에 대한 인과관계를 의학적으로 입증하기 어려운 경우가 많지만 바이러스성 간염은 전염경로나 진단방법이 뚜렷하여 인과관계를 결정하기가 용이하다고 한다. 그러므로 B형간염이나 C형간염은 그 질병발생 인과관계를 의학적, 자연과학적 방법 이외 다른 방법으로 추론하면 혼란이 야기된다고 한다.

나. 검 토
간학회가 지적하는 간질환 악화요인은 모두 과로와 스트레스 때문에 발생하는 것으로 볼 수도 있다. 즉 자신이 간염에 걸렸는지 모르는 근로자가 과로에 시달리다 보면 자신의 건강에 소홀해질 수 있고 몸이 아파도 의사를 찾아가 검진을 받지 않는 경우가 있다. 그리고 각종 건강식품도 대부분 가족들이 과로에 시달리는 근로자를 생각해서 권하는 것들이다. 근로자가 과음을 하는 것도 스트레스 자극이 일으키는 행동변화로 볼 수 있다. 과도한 스트레스 자극을 받은 근로자 중 일부만이 과음을 한다면 개인적인 습관 탓으로 돌릴 수 있겠지만 다수 근로자가 과음을 한다면 이는 개인적인 선택의 문제가 아니다(강경화 등의 2001년 논문, 김의숙의 2002년 논문).
한편 간학회는 증상이 심하거나 40세 이상인 간염환자는 육체적 활동량을 제한해야 한다고 하였는데 반대로 생각하면 이러한 경우는 과로가 간질환 악화요인이 될 수 있다는 의미이다. 과로사는 사회적으로 왕성하게 활동하면서 과로에 시달리는 40대 이상에서 많이 발생한다. 간질환이 있는 장년층 근로자가 과로하면 기존 간질환이 악화되어 과로사할 가능성이 충분히 있다. 간학회에서 위와 같은 보고서를 발간한 이유는 간염바이러스 보유자라는 이유만으로 직장에서 불이익을 받는 환자들의 취업보호를 위한 것으로 보인다. 그러나 이는 근로자 건강검진 시행과 판정절차를 개선해서 해결해야 할 문제이다.

간질환이 있는 환자는 병이 악화되고 있어도 정작 환자 자신은 아무런 증상을 느끼지 못하는 경우가 대부분이다. 또한 과로가 일으키는 신체증상과 간질환 증상은 매우 비슷하다. 그래서 환자들은 전신 피로감, 식욕부진, 오심, 구토와 같은 증상이 나타나도 이를 과로나 스트레스 때문인 것으로 생각하여 적절한 검사와 치료 없이 지내는 경우가 많다. 그렇다면 간염환자에서 증상이 악화되는 이유가 과로 때문에 그러는 것인지 간염이 자연적으로 악화된 때문인지 구별하기란 매우 어려운 일이다. 또한 과로가 간염 증상을 악화시킬 수 있는지 여부는 아직 완전히 밝혀지지 않았다. 과로가 간질환을 악화시킨다는 명확한 의학적 근거는 없다고 하지만 전혀 무관하다는 근거도 없기 때문에 현재 가진 의학적 지식만으로 단정하기는 곤란하다. 그렇다면 간염환자에서 과로가 자연적인 진행경과 이상으로 질병 악화를 앞당겼는지 여부는 그 환자의 상태와 과로 정도에 대해 구체적으로 검토한 뒤에 개별적으로 판단할 문제이다. 단순히 현재 의학적 지식이 밝혀내지 못했다는 이유로 섣불리 과로와 간질환 악화가 무관하다는 일반적인 결론을 내릴 수는 없다.

스트레스는 장기간에 걸쳐 인체에 영향을 미치기 때문에 쉽게 그 영향 정도와 범위를 판단할 수 없다. 그래서 이에 대한 연구도 정교한 실험디자인과 장기간에 걸친 관찰이 필요하다. 스트레스는 직접 면역반응을 일으키는 한편 신경계를 자극하여 직간접적으로 간의 염증을 악화시킨다. 그래서 간염 치료에 면역반응 조절 약제를 사용하는 것이다. 스트레스와 간염이 관계가 없다는 것은 성급한 결론이다. 그렇다면 한번 발생하면 되돌리기 어려운 직업병의 특성상 또한 근로자 건강과 생계를 보장하기 위한 산업재해보상보험법의 입법목적상 업무상 질병을 판단할 때에는 과로와 스트레스가 미치는 영향을 주의 깊게 관찰해야 한다.
업무상 유해요인에 노출되기 이전에 순수하게 개인적인 사유로 발생한 질병이라도 업무와 관련해서 악화되었다면 산업재해보상보험법이 보호하는 업무상 질병으로 보고 있다. 건강한 사람이라도 스트레스 때문에 음주량이 증가하는 등 생활습관이 변할 수 있으므로 스트레스는 간접적으로 간염 발생과 진행에 영향을 미친다. 또한 간염환자가 과도한 스트레스 자극을 받을 경우 의사 권유에 따르지 않고 간염 치료를 게을리 하거나 포기할 수도 있다. 그렇다면 스트레스는 간염 경과에 영향을 미친다고 보아야 한다.