표> 질식재해 발생 현황(노동부)                      단위 : 건, 명

이번 사고에서 재해자는 아르곤가스 호스를 메인 매니폴드에 먼저 연결한 후, 멀리 떨어져 있는 작업현장까지 이동하였다. 아르곤가스를 파이프내에 충진하기 위하여 호스를 연결하였다. 그런데, 어떤 이유로 호스를 연결하여 밀봉한 테이프가 찢어져 구멍이 생기면서 가스가 누출되었고, 재해자가 가스를 마신 후 대피하려고 하다가 의식을 상실하여 사망에 이른 것으로 보인다. 노동조합의 자체적인 조사과정에서는 한 개의 호스만으로는 작업이 충분하지 않아서 두 번째 호스를 추가로 연결하기 위해 재해자가 테이프를 찢고 호스를 넣으려는 과정에서 아르곤 가스가 누출되었을 가능성이 제기되었다. 간략하게 재해발생의 로직트리를 그려보면 다음과 같다. 

로직트리기법을 이용한 사고발생원인 분석결과

여기에는 두 가지의 심각한 문제가 존재한다.

첫째는 밀폐공간에 가스를 퍼지하기 위한 라인업의 방식이 거꾸로 되었다는 점이다. 먼저 작업부위의 라인업을 마치고나서, 메인 매니폴드에 연결하여 가스를 공급해주었다면 이런 식의 재해는 절대로 발생할 수 없다. 아르곤용접의 질식사망재해를 예방하기 위한 철저한 안전작업절차를 만들고 그것을 훈련하고 지키도록 하였다면, 이러한 재해는 발생하지 않았을 것이다.

둘째는 재해자가 아르곤가스의 위험에 대해 제대로 인식하지 못하였을 가능성이 크다는 점이다. 만약 첫 번째 호스가 연결되어 아르곤가스가 주입되는 과정에서 추가로 호스를 연결하기 위해 재해자가 테이프를 찢었다면, 재해자는 아르곤가스가 새나오면서 질식으로 사망할 수 있다는 것을 전혀 예측하지 못했다고 해석할 수 있다. 대우조선 노동조합에서는 이러한 사고는 숙련된 정규직 노동자라면 발생하지 않았을 사고라고 말한다. 대우조선은 이미 비정규직의 숫자가 정규직의 3배에 달한다. 비정규직 노동자 중에는 장기간 근무를 통해 숙련된 노동자들이 있기도 하지만, 많은 경우는 미숙련노동자들이 많다. 미숙련 비정규직 노동자들이 많아지면서, 이러한 재해는 언제든 재발할 것으로 예상된다. 

대우조선 노동조합에서는 다시는 이런 재해가 발생되지 않도록 재발방지대책을 요구하고 있다. 1월 19일 오전 회사측과 가진 대책회의에서 ▲작업표준서를 추가로 보완하여 작업표준서대로 작업을 진행 ▲2인1조 작업 의무화 ▲주기적 안전교육 실시 ▲아르곤 작업에 대해 사전작업승인 후 작업실시 ▲사고현장 보존 등을 요구하였다.